Fallbericht einer therapierefraktären pädiatrischen NMOSD | Neuro-Depesche 10/2020

Dramatische Besserung unter Ofatumumab

Eine Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung (NMOSD) im Kindesalter ist selten, kann aber mit einer sehr schlechten Prognose einhergehen. Jetzt zeigt die Kasuistik eines achtjährigen Mädchens mit einer hochaktiven AQP4-Ak-positiven NMOSD, das auf verschiedene intensive immunsuppressive Therapien einschließlich Rituximab nicht ansprach, unter der Off-label-Gabe des CD20-Antikörpers Ofatumumab einen anhaltenden Stopp der sich zuvor dramatisch verschlechternden Symptomatik.
Das seit vier Jahren in Frankreich lebende Mädchen aus Guyana wurde im März 2008 wegen einer schweren bilateralen Optikusneuritis und einer ausgedehnten transversalen Myelitis (LETM) aufgenommen. Nach drei Infusionen von Methylprednisolon und oralem Ausschleichen erholte es sich vollständig. Fünf Monate später stellte sich eine neue LETM-Läsion ein. Jetzt wurde sie positiv auf AQP4-Antikörper getestet, und es wurde eine NMOSD diagnostiziert.
In den folgenden Jahren traten trotz intensiver Therapieversuche mit Immunadsorption, Plasmaaustausch, Mycophenolat- Mofetil und Rituximab (seit 2013) insgesamt neun schwere Schübe auf, die zu einer massiven Einschränkung des Sehvermögens des Mädchens führten. Unter RTX wurden die B-Zellen nicht wesentlich verringert (später [2018] wurden IgG-Antikörper gegen RTX festgestellt). Ab September 2014 musste RTX aufgrund schwerer Nebenwirkungen bis hin zum anaphylaktischen Schock 2015 auf der Intensivstation infundiert werden. Dann trat im Rahmen einer Infektion des zentralen Venenkatheters eine schwere Sepsis auf, die die weiteren Therapien einschränkte.
Aufgrund des anhaltend schubaktiven und komplikationsreichen Verlaufs wurde im Aug. 2017 (Off-label) Ofatumumab (20 mg s.c. pro Woche für vier Wochen und dann 20 mg alle vier Wochen) angesetzt. Der weitere Verlauf war und ist sehr positiv: Im Jan. 2019 ergab die MRT eine Atrophie der Sehnerven und zeigte die Reste einer Rückenmarksläsion von C2 bis T5, aber keine neue entzündliche Aktivität. Im Follow-up von nun fast drei Jahren mit 30 Ofatumumab-Injektionen ist kein einziger Schub aufgetreten. Im November 2019 ergab die klinische Untersuchung mit Ausnahme der Sehstörung keine relevanten neurologischen Befunde, der EDSS des Mädchens lag aufgrund der rechtsseitigen Amblyopie bei 3.
Ofatumumab wurde sehr gut toleriert: Es ereigneten sich keine anaphylaktischen Reaktionen und es traten keine relevanten Infektionen auf. Das Labor zeigte eine vollständige B-Zell-Depletion, aber keine Lymphopenie oder Hypogammaglobulinämie, sodass die Therapie fortgesetzt wird. Retrospektiv rechtfertigen auch die Antikörper gegen RTX den Therapiewechsel. HL
Quelle: Maillart E et al.: Dramatic efficacy of ofatumumab in refractory pediatric-onset AQP4-IgG neuromyelitis optica spectrum disorder. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020 7(3): e683 [Epub 25. Feb.; doi: 10.1212/NXI.0000000000000683]
ICD-Codes: G36.0

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