Neuro-Depesche 4/2018

ECTRIMS und EAN

Europäische Leitlinie zur MS-Therapie

Das European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) und die European Academy of Neurology (EAN) haben eine Leitlinie für die Therapie der MS mit allen in Europa zugelassenen MS-Medikamenten herausgegeben.

Nach Review der Studienlage (bis Dez. 2016) wurden mit unterschiedlicher Evidenz bzw. als Konsens (K) 21 Empfehlungen formuliert.
 
Die Therapieempfehlungen
 
1. Das gesamte Spektrum krankheitsmodifizierender Medikamente (Disease modifying Drugs, DMD’s) sollte nur durch Zentren mit adäquater Infrastruktur verschrieben werden, um die Pat. • sorgfältig zu monitoren, • umfassend zu untersuchen und • Nebenwirkungen schnell zu entdecken und zu adressieren.
2. Pat. mit klinisch isoliertem Syndrom (KIS) und pathologischem MRT, die die MS-Kriterien nicht erfüllen, sollte Interferon (INFb) oder Glatirameracetat (GLAT) angeboten werden.
3. Pat. mit aktiver schubförmig remittierender MS (RRMS), definiert durch klinische Schübe und/oder MRT-Aktivität (aktive Läsionen, anreichernde Läsionen; neue oder zweifelsfrei vergrößerte T2-Läsionen, die mind. einmal jährlich bewertet werden), sollten frühzeitig DMD-angeboten werden. Dies schließt auch Pat. mit KIS ein, die die aktuellen MS-Diagnosekriterien erfüllen.
4. Bei Pat. mit aktiver RRMS kann aus der breiten Palette an moderat bis hoch wirksamen MS-Medikamenten gewählt werden: INFß-1ß (s.c.) und INFß-1a (s.c., i.m.), Peginterferon beta- 1a, GLAT, Teriflunomid, Dimethylfumarat, Cladribin, Fingolimod, Natalizumab, Ocrelizumab und Alemtuzumab (Daclizumab zwischenzeitlich vom Markt genommen). Die mit dem Pat. diskutierte Wahl des MS-Medikamentes sollte auf folgenden Aspekten basieren: • Pat.merkmale und Komorbiditäten, • Krankheitsschwere/- aktivität, • Sicherheitsprofil des Medikamentes, • Zugang zum Medikament .(K)
5. Bei Pat. mit aktiver sekundär progressiver MS (SPMS) sollte eine Therapie mit INFß-1a (s.c.) or INFß-1ß (s.c.) erwogen werden. In der Diskussion mit dem Pat. sind die Unterschiede in der Wirksamkeit und in den Sicherheits- und Verträglichkeisprofilen zu berücksichtigen.
6. Bei Pat. mit aktiver SPMS sollte – unter Berücksichtigung von Wirksamkeit und besonders des Sicherheits- und Verträglichkeitsprofils – Mitoxantron in Betracht gezogen werden.
7. Bei Pat. mit aktiver SPMS sollte eine Therapie mit Ocrelizumab oder Cladribin in Betracht gezogen werden.
8. Bei Pat. mit primär progressiver MS (PPMS) sollte eine Therapie mit Ocrelizumab in Betracht gezogen werden.
9. Für Dosierung, Kontraindikationen, spezielle Vorsichstmaßnahmen sowie das Monitoring von Nebenwirkungen und möglicher Schädigungen sind stets die Fachinformationen zu beachten. (K) Details s. Publ.
10. Zur Beurteilung des MS-Verlaufs behandelter Pat. sollten MRT-Befunde und klinische Parameter kombiniert werden.
11. Zum Monitoring des Ansprechens bei DMD-behandelten Pat. sollte – gewöhnlich innerhalb von sechs Monaten nach Therapiebeginn – eine MRT-Aufnahme des Gehirns als Referenz angefertigt werden. Diese sollte mit einer zweiten MRT-Aufnahme verglichen werden, die üblicherweise 12 Monate nach Behandlungsbeginn anzufertigen ist. Beim Timing sind folgende Aspekte zu beachten: • Wirkmechanismus des Medikamemtes (bes. Zeit bis zum Wirkeintritt), • MS-Aktivität (klinisch und im MRT). (K)
12. Zum Monitoring des Ansprechens bei DMD-behandelten Pat. sind neue oder unzweifelhaft vergrößerte T2-Läsionen der bevorzugte MRT-Parameter, ergänzt duch GAD-anreichernde Läsionen. Dazu sind erforderlich: • hochwertige MRT-Aufnahmen, • Befundung durch hochqualifiziertes, MS-erfahrenes Personal. (K)
13. Zum Monitoring der Sicherheit bei DMD-behandelten Pat. sollten MRT-Aufnahmen des Gehirns wie folgt angefertigt werden: Einmal jährlich bei Pat. mit geringem Risiko für eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML), • alle 3–6 Monate bei PML-Hochrisiko- Pat. (JCV-positiv und > 18 Mon. Natalizumab), • häufiger bei PML-Hochrisiko-Pat. mit Therapiewechsel: beim Absetzen des alten und Gabe des neuen Medikaments. (K) Details s. Publ.
14. Pat. mit Evidenz für Krankheitsaktivität unter INFß oder GLAT sollte ein wirksameres MS-Medikament angeboten werden.
15. Bei der Entscheidung, auf welches MS-Medikament gewechselt werden soll, sollten folgende Faktoren beachtet werden: • Pat.-Merkmale und Komorbiditäten, • Sicherheitsprofil des Medikamentes, • Krankheitsschwere/- aktivität. (K). Details s. Publ.
16. Beim Abbruch einer hocheffektiven Therapie (wg. mangelnder Wirksamkeit oder wg. Sicherheitsaspekten) sollte ein anderes hocheffektiven MS-Medikament erwogen werden. Dabei sind folgende Faktoren zu beachten: • Krankheitsaktivität (klinisch und im MRT): Je aktiver die MS ist, desto größer ist die Notwendigkeit, eine neues Medikament einzusetzen, • die Halbwertszeit und die biologische Aktivität des bisherigen Medikamentes, • das Potenzial für wiederkehrende MS-Aktivität oder einen Rebound (bes. nach Natalizumab). (K)
17. Bei der Therapieentscheidung sollte berücksichtigt werden, dass nach einem Therapie- Stopp die MS-Aktivität wieder zunehmen oder es sogar zu einem Rebound kommen kann – bes. nach Absetzen von Natalizumab. Details s. Publ.
18. Ist ein Patient stabil (klinisch/im MRT) und hat keine Verträglichkeits- oder Sicherheitsprobleme, sollte erwogen werden, die Therapie mit dem DMD fortzusetzen (statt sie zu beenden). Details s. Publ.
19. Alle Frauen im gebärfähigen Alter sollten darüber aufgeklärt werden, dass – mit Ausnahme von GLAT (20 mg) – kein DMD zur Behandlung Schwangerer zugelassen ist. (K)
20. Bei Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen und ein hohes Risiko für eine Reaktivierung der Krankheitsaktivität aufweisen, sollte erwogen werden, bis zum Schwangernschaftsnachweis weiter mit INFß oder GLAT zu behandeln. In bestimmten (aktiven) Einzelfällen kann auch erwogen werden, diese Behandlung in der Schwangerschaft fortzusetzen.
21. Frauen mit anhaltend hoher MS-Aktivität wird generell geraten, eine Schwangerschaft zu verschieben. Werden sie (absichtlich oder unbeabsicht) schwanger, sollte u. a. beachtet werden: • Natalizumab über die gesamte Schwangerschaft kann erwogen werden (nach ausführlicher Diskussion evtl. Konsequenzen mit der Patientin), • Alemtuzumab könnte bei sehr aktiven Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen, eine Alternative sein – vorausgesetzt, dass ein 4-Monatsintervall zwischen letzter Infusion und Konzeption strikt eingehalten wird. HL

Quelle:

Montalban X et al.: ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler 2018; 24(2): 96-120



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