Akuttherapie der Migräne | Neuro-Depesche 3/2001

DMKG-Empfehlungen aktualisiert

Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) hat unter Federführung namhafter Fachleute ihre Evidence-based orientierten Empfehlungen zur Migräne-Therapie überarbeitet. Hier die wichtigsten Aspekte der Akuttherapie.

Die Behandlung der Migräne richtet sich primär nach Häufigkeit und Schweregrad der Attacken. Allgemeine Maßnahmen sind Reizabschirmung und lokale Eiskühlung. Als erfolgreiche Behandlung gilt eine reproduzierbare Besserung der Kopfschmerzen von schwer oder mittelschwer auf leicht oder kopfschmerzfrei innerhalb von zwei Stunden nach Medikamenteneinnahme. "Recurrence" wird als eine Verschlechterung von keinem / leichtem auf mittelschweren / schweren Kopfschmerz innerhalb von zwei bis 24 Stunden nach erster Einnahme definiert. Analgetika und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sind eine Standardbehandlung bei leichteren bis mittelschweren Migräneattacken. Unter den Analgetika sind Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen und Paracetamol die Mittel der ersten Wahl. Bei Monotherapie beträgt die optimale Dosis mindestens 1000 mg für ASS und Paracetamol (Letzteres bei initialer Übelkeit und Erbrechen rektal) und 400 bis 600 mg für Ibuprofen. Analgetika sollten möglichst nach Gabe eines Antiemetikums gegeben werden. Teilweise reicht die Wirkung einer Kombination, z. B. von lysinierter ASS plus Metoclopramid an die Wirkung von Sumatriptan heran. NSAR wie Naproxen, Diclofenac und Tolfenaminsäure sind bei langsamerem Wirkungseintritt ebenfalls therapeutisch geeignet. Die Gabe von Antiemetika wie Metoclopramid oder Domperidon lindert die häufige vegetative Begleitsymptomatik der Attacke und verbessert Resorption und Wirkung der Analgetika. Für Metoclopramid wurde auch eine therapeutische Wirkung auf den Kopfschmerz beobachtet. Für den Einsatz der Mutterkornalkaloide Ergotamin und Dihydroergotamin (DHE) ist die rechtzeitige Einnahme wesentlich. Allerdings ist ihre prospektiv nicht ausreichend belegte Wirkung stets geringer als die der 5-HT1B/1D-Agonisten (Triptane). Sie sollten daher der Behandlung von Patienten mit sehr lang andauernden Migräneattacken oder mit multiplen "Recurrence"-Kopfschmerzen vorbehalten bleiben. Die Monotherapie ist dem Einsatz von Mischpräparaten generell vorzuziehen. Die Einnahmefrequenz sollte auf zehn bis zwölf pro Monat begrenzt werden, da die gehäufte Einnahme migräneähnliche Dauerkopfschmerzen induzieren kann. Als günstig hat sich die Ergotamin-Einnahme als 2 mg-Zäpfchen erwiesen. DHE eignet sich am besten zur parenteralen Behandlung akuter Migräneattacken. Bei erfolgreich behandelten Patienten besteht kein Grund, das Therapieregime zu wechseln. Alle Triptane wirken nach den Erkenntnissen aus großen plazebokontrollierten Studien zu jedem Zeitpunkt der Migräneattacke und reduzieren auch die typischen Begleiterscheinungen wie Übelkeit und Erbrechen. Mehr als 70% der Patienten erfahren nach zwei Stunden eine deutliche Besserung, etwa 30% sind nach zwei Stunden kopfschmerzfrei. Triptane führen jedoch relativ häufig (24 bis 40%) zum Wiederauftreten des Kopfschmerzes. Bei ausbleibender Wirkung der ersten Gabe wirkt in derselben Migräneattacke auch eine zweite Dosis nicht. Triptane sollten an nicht mehr als zehn Tagen im Monat eingesetzt werden. Alle Triptane sind kontraindiziert bei Patienten mit kardio-und cerebrovaskulären Risiken. Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan und das vermutlich im Laufe des Jahres 2001 erhältliche Eletriptan sind die Substanzen mit der besten Wirkung in der akuter Attacke. Die Besserung der Kopfschmerzen nach zwei Stunden - aber auch die Nebenwirkungsrate - ist am höchsten bei der subkutanen Applikation von Sumatriptan. Seine initiale Dosis sollte bei oraler Einnahme 50 mg betragen. Bei einem im Vergleich zu den übrigen Triptanen verzögerten Wirkungseintritt ist Naratriptan (2,5 mg) weniger wirksam als Sumatriptan, hat aber auch weniger Nebenwirkungen. Es eignet sich besonders für Patienten, die nach Sumatriptan unter thorakalem Engegefühl oder anderen Nebenwirkungen leiden. Im mittleren Wirkungsbereich liegen das schnell wirkende Rizatriptan (5 mg) und Zolmitriptan (2,5 mg). Die 10 mg-Dosis von Rizatriptan ist etwas wirksamer als 100 mg Sumatriptan. Zolmitriptan wirkt bei einem Teil der Patienten, die nicht auf Sumatriptan ansprechen. Das vermutlich im Laufe des Jahres 2001 erhältliche Eletriptan (40 und 80 mg) ist das wirkungsvollste oral zu verabreichende Triptan. Es hat einen schnellen Wirkungseintritt und führt relativ selten zu rezidivierenden Kopfschmerzen; in der höheren Dosis hat es unter den oralen Triptanen aber auch die meisten Nebenwirkungen. (JL)

Quelle: Diener, HC: Therapie der Migräneattacke und Migräneprophylaxe. Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG)., Zeitschrift: Kopfschmerz News, Ausgabe 4 (2000), Seiten: 25-51

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