Neuro-Depesche 10/2017

Drei Fallberichte

CAVE: Leberschäden nach Kortikosteroidpuls

Hochdosiertes Methylprednisolon i.v. (IVMP) für drei oder fünf Tage ist die Standardbehandlung eines akuten MS-Schubes. Jetzt berichten spanische Neurologen von drei Fällen einer schwerer Hepatotoxizität – und machen Vorschläge für das Management dieser vielleicht doch nicht so seltenen Komplikation.

Bei einer 28-Jährigen mit komplett remittierten akuten Schubsymptomen unter IVMP (1000 mg über 3 Tage plus 500 mg IVMP über weitere 3 Tage) kam es zwei Monate später zu einem erneuten Schub, der nun mit 1000 mg IVMP über 5 Tage plus 500 mg IVMP über weitere 4 Tage behandelt wurde. Auch jetzt kam es bei der Patientin, die eine immunmodulatorische Therapie weiterhin ablehnte, zu einer Vollremission der Symptome. Doch nach der letzten MP-Bolusinfusion traten eine Gelbsucht, Cholurie, Acholie, Übelkeit und Erbrechen auf. Waren die Leberwerte vorher stets unauffällig gewesen, ergaben sich nun deutliche Leberenzymanstiege sowie eine hohe Eisen-, Ferritin- und Transferrin-Sättigung. Leber- Sonographie und -Biopsie waren weitgehend unauffällig, andere Ursachen konnten ausgeschlossen werden. Über einen Monat besserten sich die klinischen und Laborparameter, die Frau wurde entlassen.
Bei einem erneuten Schub 2013 waren alle Leberwerte im Normbereich. Die Patienten erhielt 1000 mg IVMP über 3 Tage. Einen Monat später erkrankte sie an einer schweren akuten Hepatitis. Klinische Zeichen sowie die Laborund Sonographiebefunde ähnelten der vorangegangenen Episode, doch jetzt ergab die Leberbiopsie lymphozytäre, ödematöse Schwellungen und leichte fibrotische Veränderungen. Ähnliche Reaktionen zeigte ein 37-Jähriger mit einer seit sechs Jahren bestehenden aktiven progressiven MS. Sechs Wochen nach seinem (insgesamt zweiten) MP-Puls (mit 1000 mg IVMP über 5 Tage) waren seine Leberenzymwerte auf das 18-fache des Normalen angestiegen. Zusätzlich fand sich eine klinisch stumme Koagulopathie mit verlängerter INR. Zwei Monate später ergab die Leberbiospie keine Entzündungszeichen. Auch eine 35-jährige MS-Patientin zeigte drei Tage nach IVMP (1000 mg über 5 Tage) einen klinisch asymptomatischen Leberenzymanstieg (auf das 42-fache der Norm), der am Ende ohne neurologische oder hepatische Folgen blieb. HL

Kommentar

Eine hepatotoxische Reaktion nach MP-Puls ist eventuell häufiger als angenommen. Die Latenz ist mit wenigen Tagen bis zu 6 Monaten sehr variabel, die Prognose schwankt zwischen kompletter Remission bis Tod. Bei Risikopatienten (virale Hepatitis-Antikörper, Alter > 50 Jahre, weibliches Geschlecht, Nikotinkonsum) besteht die Empfehlung, die Leberenzymwerte anfangs wöchentlich, danach für ein Jahr monatlich zu bestimmen. Die Autoren schlagen vor, die Leberwerte auch bei Nicht-Risikopersonen standardmäßig 15–30 Tage nach dem MP-Kurs zu kontrollieren. Zusätzlich sollte bei Risikopatienten ACTH, Dexamethason oder Plasmaaustausch als Alternative erwogen werden.


Quelle:

Hidalgo de la Cruz M et al.: Hepatotoxicity after high-dose intravenous methylprednisolone in multiple sclerosis patients. Clin Case Rep 2017; 5(8): 1210-12



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