Neuro-Depesche 5

Empfehlungen spanischer RLS-Experten

Was tun bei Therapieversagen und Augmentation?

Bei einer Langzeitbehandlung mit dopaminergen Medikamenten wie den Dopaminagonisten kommt es nicht selten zu einer nachlassenden Wirksamkeit auf die RLS-Symptome und/oder zu einer zeitlichen/lokalen Augmentation der Beschwerden. Spanische Experten veröffentlichten jetzt Empfehlungen zur Prävention auf der einen und dem Management der Therapiekomplikationen auf der anderen Seite.
Klassischerweise bei RLS eingesetzte Dopaminagonisten (DA) sind Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin. Während Kurzzeitsstudien unzweifelhaft die anfängliche Symptomreduktion belegen, deuten Langzeitstudien und die klinische Erfahrung darauf hin, dass a) die Wirksamkeit der Dopminergika mit der Zeit nachlässt und/oder b) eine Augmentation auftritt. In zwei Studien über etwa zehn Jahre lag die Augmentationsrate bei 42% bis 68%. Die Augmentation ist in der Tat der häufigste Grund für einen Therapieabbruch bzw. einen Medikationswechsel. Das Review listet die jüngsten Experten-basierten Strategien auf:
  • Eine tägliche medikamentöse Behandlung sollte nur begonnen werden, wenn die Häufigkeit oder Schwere der RLS-Symotome die Lebensqualität zu beeinträchtigen beginnt. In den übrigen mittelgradigen Fällen kommt eher eine Bedarfsmedikation in Frage.
  • Die wichtigste Präventionsstrategie besteht in der Ersttherapie mit nicht-dopaminergen Wirkstoffen wie a2d-Liganden (Pregabalin, Gabapentin, Gabapentin Enacarbil), die ein deutlich niedrigeres Augmentationsrisiko aufweisen.
  • Alternativ dazu sollten DA, wenn doch die Wahl auf sie fällt, in den niedrigsten möglichen Dosierungen (und nie oberhalb der empfohlenen Maximaldosen) verabreicht werden. Dabei ist zu beachten, dass auch niedrige Dosen eine Augmentation verursachen können.
  • Patienten mit niedrigen oder entleerten Eisenspeichern (Serum-Ferritin-Spiegeln < 75 mg/ml oder Transferrin-Sättigung < 20%) sollten eine Supplementierung erhalten.
  • Bei schon bestehender Augmentationsproblematik sollten zunächst alle möglichen extrinsischen Exazerbationsfaktoren kontrolliert werden. Dies sind u. a. niedrige Eisenspiegel, Blutverlust, Schlafmangel, die Gabe von Antidepressiva (SSRI), Antihistaminika und besonders Dopaminantagonisten.
  • Bei leichten Augmentationszeichen können die Dopaminagonisten unter Aufteilung, Vorverlegung bzw. Anhebung der Dosis (insbesondere bei nächtlichen Durchbruchbeschwerden) beibehalten werden. Alternativ dazu kann der Patient auf a2d-Liganden oder Rotigotin als 24-h-Pflaster umgestellt werden.
  • Bei schwerer Augmentation kann ein Switch auf a2d-Liganden oder transdermales Rotigotin erwogen werden. Dabei ist zu beachten, dass in höheren Dosen und über längere Zeit verabreichtes Rotigotin ebenfalls eine Augmentation induzieren kann.
  • In schwersten Fällen von Augmentation können unter Überspringen von a2d-Liganden oder Rotigotin gleich Opioide wie retardiertes Oxycodon in niedriger Dosis erwogen werden – wenn keine Suchtproblematik besteht.
Neben zahlreichen Details zu den Empfehlungen präsentieren die Autoren auch einen detaillierten Behandlungsalgorhitmus für RLS-Patienten mit Augmenation. HL
 

Kommentar

Bei den Therapieentscheidungen ist zu berücksichtigen, dass bislang kein Konsens darüber besteht, ob langwirksame Dopaminagonisten (DA) wie das Rotigotin-Pflaster wirklich mit weniger Augmentation einhergehen als die kurzwirksamen DA.


Quelle: Garcia-Borreguero D et al.: Management of treatment failure in restless legs syndrome (Willis-Ekbom disease). Sleep Med Rev 2018; pii: S1087- 0792(17)30114-4 [Epub 9. Jan; doi: 10.1016/j. smrv.2018.01.001]


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