Teil 2: Klassische Fälle werden schneller versorgt | Praxis-Depesche 8/2014

Vertebro-basilärer Hirninfarkt – Diagnostik und Akuttherapie

Zertifizierte Fortbildung

Differenzialdiagnosen, genaue Abklärung und Therapiemöglichkeiten des „posterior circulation ischemic stroke“ (PCS) erörtern zwei Autoren vom National Hospital for Neurology and Neurosurgery, London, im Anschluss an eine erste Übersicht über die Symptomatik (siehe Teil 1, S. 24)*.

PCS oder TIAs der posterioren Zirkulation früh zu erkennen ist schwieriger als bei anderen Apoplex-Typen. PC-TIAs können kurze oder relativ geringe Hirnstammsymptome beinhalten. Was die Differenzialdiagnosen betrifft, so kann eine akute vestibuläre Dysfunktion beim Hausarzt oder in der Notaufnahme einen Apoplex imitieren. Sie verursacht typischerweise akute Vertigo ohne weitere Hirnstamm-Symptome oder -Zeichen und ist häufiger als der Schlaganfall. Beim Stellen der Diagnose periphere vestibuläre Dysfunktion können der Kopf-Impuls- Test oder der Dix-Hallpike-Test helfen. Akute intrazerebrale und Subarachnoidalblutungen wie Tumoren können ischämische Schlaganfälle nachahmen; dies unterstreicht die Wichtigkeit unverzüglicher Bildgebung. Basilaris-Migräne, bei der zu den Aura-Merkmalen Vertigo und Diplopie zählen können, ebenso wie schwerer okzipitaler Kopfschmerz, kann einem akuten Schlaganfall ähneln. Toxische oder metabolische Störungen können sich initial mit Merkmalen zeigen, die zerebrovaskulären Leiden ähneln. Dazu gehören Drogenkonsum, Einnahme verschriebener Arzneimittel (wie Antikonvulsiva), Hypoglykämie, zentrale pontine Myelinolyse** und postinfektiöse Erkrankungen wie z. B. mit Antikörpern assoziierte Störungen (u. a. Miller-Fisher-Syndrom, verursacht Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie). Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) kann PC-Ischämie verursachen mit Sehstörungen, Krampfanfällen und anderen fokalen Symptomen und ist i. d. R. mit Hypertonie assoziiert.

Spezielle Syndrome, Diagnostik

Eine Ischämie ist überall in der PC möglich; meist sind aber distale Territorien betroffen (rostraler Hirnstamm, oberes Zerebellum, Okzipital- und Temporallappen). Es gibt mehrere klinische Syndrome, die starke Hinweise auf die Lokalisation liefern; Ärzte, die Patienten mit akutem Apoplex betreuen, sollen sie erkennen. Die PCS-Diagnose basiert auf sich rasch entwickelnden klinischen Zeichen fokaler (oder gelegentlich globaler) Störung der Hirnfunktion ohne ersichtliche andere als eine vaskuläre Ursa- che. Der Gedanke an PCS soll bei allen Patienten mit akuten neurologischen Symptomen eine Rolle spielen. In der ersten Beurteilungsphase ist es wichtig, den Beginn und die Entwicklungsge-schwindigkeit der Symptome zu ermitteln und festzustellen, ob der Patient typische oder cha- rakteristische Symptome von PCS durchgemacht hat, wie z. B. akute Diplopie, Gesichtsfeldstörungen und Schluckschwierigkeiten. Werkzeuge wie die Rosier-Skala (recognition of stroke in the emergency room) können in der Notaufnahme helfen, PCS zu erkennen, denn die Skala berücksichtigt Gesichtsfelder. PCS wird auf der Basis von Anamnese und Untersuchung, unterstützt durch die Bildgebung, diagnostiziert. Beurteilung durch ein Apoplex-Team und Aufnahme auf eine Stroke Unit ist der optimale Ansatz. Untersuchung in der Notaufnahme auf homonyme Gesichtsfelddefekte, Anomalien der Augenbewegung (inkl. einfache Labyrinth- Tests), Suche nach Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Anhydrose auf der gleichen Seite) sowie Suche nach bilateral kleinen oder fixierten Pupillen und nach Ataxie können bei der frühen Diagnose helfen. Bei allen Apoplex-Verdachtsfällen ist Bildge- bung ganz dringend (CT oder MRT) zum Blutungs-Ausschluss. Bei Thrombolyse-Kandidaten ist Darstellung von Hirn und Gefäßen mit einer Technik wie CT-Angiographie unentbehrlich, um eine Basilaris-Okklusion zu identifizieren. Sie sollte ohne Verzögerung stattfinden, um die Zeit zwischen Apoplex-Beginn und Thrombolysebeginn zu minimieren. Aktuelle internationale Leitlinien empfehlen MRT zur Beurteilung von TIAs, inkl. PC-TIAs. Es kann helfen, Leiden zu erkennen, die Stroke und TIA nachahmen, es kann helfen, das Gefäßgebiet zu bestätigen; Anomalien diffusionsgewichteter Aufnahmen sind ein unabhängiger Vorhersagefaktor für frühes Apoplex-Risiko nach TIA. Die größte diagnostische Leistung bietet das MRT so früh wie möglich nach Symptombeginn, besonders bei leichteren Schlaganfällen und TIA. Wie bei anderen Apoplexen und akuten neurologischen Notfällen ist Stabilisierung äußerst wichtig, wie auch sorgfältige Prüfung der Vitalfunktionen vor einem Transfer. Wie ECASS3 zeigte, kann i.v.-tPa zur Lyse bei PCS- Patienten innerhalb von 4,5 h verwendet werden, wenn sie die Einschluss-Kriterien der Studie erfüllen. Die akute endovaskuläre Therapie, intraarterielle Gerinnsel-Entfernung oder Lyse, hat man bei akuter Basilaris-Okklusion eingesetzt wegen hoher Wahrscheinlichkeit von Tod oder schwerer Behinderung (z. B. Locked-in-Syndrom) bei fehlender Rekanalisation. Zu früher intraarterieller Therapie läuft eine Studie. Das Zeitfenster bei Basilaris-Okklusion kann länger sein als für andere Apoplex-Typen (Therapie in bis zu 24 h erwägbar). Der Nutzen von Notfall-Angioplastie oder Stenting extrakranieller Arterien bei nicht selektierten Patienten ist noch nicht gut belegt. Neben der Akuttherapie erörtern die Verfasser ausführlich, wie man nach den PCS-Ursachen sucht, sowie die Sekundärprävention. SN 

*Arbeit frei im Internet, etwas länger als Druckversion **mit Elektrolytstörungen assoziiert, als Therapiekomplikation bekannt


Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

GUT ZU WISSEN

Tipps für „Nicht-Spezialisten“

• Eine sorgfältige Anamnese wird zum Erkennen von PCS-Patienten gebraucht. Sie können mit rezidivierenden, phasenweisen (stuttering) oder progredienten Symptomen zum Arzt kommen. Dazu zählen kann verändertes Bewusstsein (kein typisches Apoplex-Symptom, tritt aber bei bilateraler Thalamus-Ischämie auf). • Zu den klinischen Zeichen, die beim Erkennen von PCS helfen können, gehören homonyme Gesichtsfelddefekte, Anomalien der Augenbewegung, Horner-Syndrom oder Gangataxie. • Früher gehfähige Patienten mit akuten fokalen neurologischen Symptomen, die zu akuter Gleichgewichtsstörung führen, darf man nie weiterschicken, ohne sich davon überzeugt zu haben, dass sie wirklich gehen können, wenn ein Apoplex eine mögliche Erklärung darstellt. Man denke immer an PCS, wenn ein Patient auf uncharakteristische Weise beeinträchtigt ist im Hinblick auf die angeblich konsumierte Menge an Alkohol. • Symptome von PC-TIA müssen umgehend untersucht werden, um verhütbare Behinderungen und Todesfälle zu vermeiden. Man wende sich an TIA-Ambulanzen mit raschem Zugang oder an Schlaganfallspezialisten, so verfügbar*. In der akuten Phase veranlasst man ein MRT, besonders bei unklarer Diagnose, wegen der hohen Sensitivität für ischämische Läsionen. • Man erwäge den Transfer von Patienten in der akuten PCS-Phase mit Verschlechterungsrisiko in ein „Neurozentrum“, da sie evtl. wegen Masseneffekts oder Hydrozephalus dringend eine neurochirurgische OP brauchen.

*Im UK gibt es solche Ambulanzen; Spezialisten arbeiten nur in Krankenhäusern. Bei uns gilt nur: Apoplex-Verdacht wie TIA sind Notfälle!
Quelle:

Merwick A et al.: Posterior circulation ischaemic stroke. BMJ 88 (2013) 747-754

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