Neuro-Depesche 4/2005

Therapie der Postzoster-Neuralgie

Anhand einer systematischen Auswertung der Literatur bewertete ein Subkommittee der American Academy of Neurology (AAN) evidenzbasiert die medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapieoptionen bei Patienten mit postzosterischer Neuralgie (PZN).

Nach Expertenurteil wurden für die aus der Summe der Studienresultate abgeleitete Evidenz Stufen festgelegt (Level A, B und C). Zusätzlich wurde die Zuverlässigkeit der Wirkung in den resultierenden Empfehlungen eingeteilt in A: sicher B: wahrscheinlich und C: möglicherweise wirksam; U steht für eine unzureichende Datenlage.

Klare Wirksamkeit

Als erfolgreich in der Schmerzreduktion bei postzosterischer Neuralgie mit einer Level-A-Evidenz erwies sich die Therapie mit Vertretern der folgenden Medikamentenklassen: trizyklische Antidepressiva (TZA), Antikonvulsiva, Opioide und Lokalanästhetika.

Möglicherweise wirksam

Dem gegenüber erscheint die topische Anwendung von Acetylsalicylsäure (in Cremes) "möglicherweise" als schmerzreduzierend wirksam (Level C, Studien Klasse II und III), das Ausmaß des therapeutischen Nutzens ist aber gering, ähnlich wie bei der lokalen Anwendung von Capsaicin (Level A, Studien Klasse I und II). Intrathekal verabreichtes Methylprednisolon (konservierungsmittelfrei) kann als Therapieoption erwogen werden (Level A, Studien Klasse I und II).

Nicht wirksam

Als ohne Nutzen bei der postzosterischen Neuralgie werden Akupunktur, Benzydamin-Cremes, Dextromethorphan, Indomethacin, epidural verabreichtes Methylprednisolon oder Morphinsulfat, Vincristin-Iontophorese, das Benodiazepin Lorazepam, die Vitamin-E-Gabe und Zimelidin bezeichnet (Level B, Studien Klasse II).

Wirksamkeitsnachweis fehlt

Ein unzureichender Wirksamkeitsnachweis (Level U, einzelne Studie Klasse II, Studien Klasse IV) besteht für Carbamazepin, Nicardipin, Biperiden, Chlorprothixen, Ketamin, He/Ne-Laser-Behandlung, Triamcinolon intraläsional, Kryokauter-Behandlung, topisches Piroxicam, Ganodermalucidum-Extrakt, neurochirurgische DREZ(dorsal root entry zone)-Eingriffe und Ganglion-Stellatum-Blockaden. Zu den erstrangig empfohlenen Behandlungsoptionen werden folgende Einzelheiten ausgeführt:

Trizyklische Antidepressiva

Unter den TZA werden Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin und Maprotilin empfohlen. Sie senkten die Schmerzschwere nach Visuell-Analog-Skalen um bis zu 67%. Es liegen keine ausreichenden Daten vor, um Nortriptylin dem Amitriptylin vorzuziehen (Level B, einzelne Studie Klasse II). Allerdings kann es unter Amitriptylin bei Älteren im Vergleich zu Nortriptylin und Desipramin zu relevanten kardialen Effekte kommen.

Antikonvulsiva

In der Gruppe der Antikonvulsiva haben sich die Wirkstoffe Gabapentin (bis zu 3600 mg/d) und Pregabalin (600 mg/d) in klinischen Studien mit hohen Ansprechraten und einer günstigen NNT als wirksam erwiesen. Für den Einsatz von Carbamazepin bei postzosterischer Neuralgie besteht nur eine geringe Evidenz (Studien Klasse IV), eine abschließende Beurteilung von Carbamazepin war aufgrund unzureichender Daten nicht möglich.

Opioide

Unter den orale Opioiden existieren eine Reihe positiver Studienresultate, u.a. zu Oxycodon in Retardform (Klasse-I-Evidenz). Die Datenlage wird als unzureichend angesehen, um ein Opioid-Präparat einem anderen vorzuziehen. Im direkten Vergleich wurden Opioide von den Patienten gegenüber den TZA trotz höherer Nebenwirkungsraten teils präferiert. Auch der zentral wirkende µ-Opioidrezeptor-Agonist und Noradrenalin/Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Tramadol besitzt bei postzosterischer Neuralgie eine nachgewiesene Wirksamkeit (Klasse-II-Evidenz). Für epidural verabreichtes Morphinsulfat besteht dagegen lediglich eine Klasse IV-Evidenz.

Topische (und intradermale) Therapien

Als wirksame topische Therapieform haben sich Lidocain-Pflaster erwiesen. Das Lokalanästhetikum führte zu teils sehr hohen Ansprechraten. Die Wirkstärke topischer Antiphlogistika wie Acetylsalicylsäure oder des Wirkstoffs Capsaicinwerden angesichts der chronischen Schmerzen als relativ gering erachtet (s.o.). Die Vincristin-Iontophorese ergab nur einen minimalen Nutzen.

Sonstige Optionen

Für die NMDA-Antagonisten Memantine und Ketamin und Dextrometorphan wurde kein Wirksamkeitsnachweis erbracht. Intrathekales Methylprednisolon sollte wegen der Invasivität des Eingriff und der Gefahr von Nebenwirkungen wie Arachnoiditis als Reserveoption betrachtet werden. (JL)

Quelle: Dubinsky, RM: Practice parameter: treatment of postherpetic neuralgia: an evidence-based report of the quality standards subcommittee of the american academy of neurology, Zeitschrift: NEUROLOGY, Ausgabe 63 (2004), Seiten: 959-965
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