30. Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin, Mannheim, 23. bis 26.1.2013 | Neuro-Depesche 3/2013

Schwierige Entscheidungen stehen an

Die inhaltlichen Schwerpunkte der 30. Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin (ANIM) bildeten die Lyse-Behandlung nach ischämischem Infarkt, Probleme der Antikoagulanzien-Therapie, Neuromonitoring und Hypothermie. Erstmalig fand in diesem Rahmen auch ein Joint Meeting der beiden weltweit führenden Fachgesellschaften statt, der deutschen Deutsche Gesellschaft für Neurointensivmedizin (dgni) und der amerikanischen Neurocritical Care Society (NCS).

Von Jahr zu Jahr wächst die Interdisziplinarität der ANIM. Neurologen und Neurochirurgen, Neuroradiologen und Neuroanästhesisten tauschen ihre Erfahrungen aus, um neuro-intensivmedizinische Konzepte abzustimmen und die Therapie zu verbessern. Traditionell spielt die Schlaganfallbehandlung eine besonders wichtige Rolle.

Endovaskuläre Rekanalisierung?

Aktuell werden intraarterielle Lyse/Bergungs-Katheter bei Patienten mit schweren Schlaganfällen mit einem NIHSS > 10 eingesetzt, erläuterte der für das Joint Meeting zuständige Kongresssekretär Dr. Julian Bösel, Heidelberg. Diese Patienten haben sehr starke neurologische Defizite bei einem Verschluss eines großen Gefäßes, z. B. der Arteria basilaris der hinteren Strombahn, der distalen Arteria carotis interna (ACI) oder der proximalen A. cerebri media (MCA). Die intravenöse Lyse kann bei diesen Patienten nur in 3–4% das Gerinnsel auflösen. Daher verspricht man sich viel von der endovaskulären Rekanalisierung durch Thrombektomiesysteme.

„Welchen Nutzen hat die endovaskuläre Rekanalisierung“, fragte Prof. Werner Hacke, Heidelberg, in seinem Vortrag auf der ANIM. Die Antworten in Form von drei Studien (Broderick JP et al., 2013, Ciccone A et al., 2013, Kidwell CS et al., 2013), enttäuschten den Experten: Keine konnte zeigen, dass die endovaskuläre Therapie wirksamer ist als der derzeitige Standard, die systemische Thrombolyse. Allerdings wurden in allen drei Studien überwiegend veraltete Bergungs-Katheterverfahren eingesetzt. Damit bleibt die systemische Thrombolyse weiterhin Standard bei akutem Schlaganfall. Die modernen Stent-Retriever hingegen bedürfen dringend einer Evaluierung in randomisierten Studien. Sie haben gegenüber den älteren Systemen den Vorteil, dass sich das Blutgerinnsel als Ganzes entfernen lässt.

Druck-Monitoring bei SHT

Leidenschaftlich diskutiert wurde die ICP-gesteuerte Therapie des schweren Schädel-Hirntraumas (SHT), erläuterte Prof. Andreas Unterberg, Heidelberg. Eine aktuelle Studie hatte die Debatte angeheizt (Chesnut RM et al., 2012). Die in Bolivien und Ecuador durchgeführte Untersuchung hatte 324 Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma eingeschlossen und auf zwei Therapiearme randomisiert. Die Frage war, ob Patienten, deren intrakranieller Druck mit einer Hirnsonde gemessen wurde, im Verlauf und Outcome besser abschneiden als die Kontroll-Patienten, die eine an Klinik und Bildgebung orientierte Behandlung erhielten. Dies war nicht der Fall. Daraus könnte man ableiten, dass eine ICP-gesteuerte Therapie keine Vorteile bringt, allerdings wurde in der Kontrollgruppe auch prophylaktisch eine Hirndruck-senkende Therapie eingesetzt, was nicht dem Standard entspricht. Das macht die Interpretation der Ergebnisse schwierig.

Individuelles Neuromonitoring

Es scheint nicht ideal zu sein, Therapieentscheidungen an absoluten Grenzwerten des intrakraniellen Drucks oder anderen Neuromonitoring-Parametern abzuleiten. Vielmehr sollte eine individuellere Vorgehensweise versucht werden – weg von absoluten Werten, hin zu Indizes wie zum Beispiel dem Pressure Reactivity Index (PRX). Dieser misst die zerebrale Autoregulation, also das Zusammenspiel aus Hirndruck und Perfusion. Solche Indizes werden momentan jedoch nur in wenigen spezialisierten Zentren im Rahmen von Forschungsprojekten verwendet. Auf deutschen neurologisch-neurochirurgischen Intensivstationen wird Neuromonitoring eher konservativ betrieben, wie jüngst eine Umfrage (Kowoll C et al., Poster 44, ANIM, 25.01.2013) zeigte .

Hypothermie erprobt

Eine therapeutische Hypothermie ist im Tierexperiment stark neuroprotektiv. Klinisch konnte bisher jedoch lediglich nach kardiopulmonaler Reanimation und perinataler hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (HIE) ein therapeutischer Nutzen nachgewiesen werden. Vermutlich kann eine Hypothermie auch bei SHT, Subarachnoidalblutungen und großen ischämischen Schlaganfällen Vorteile für den Patienten haben. Hierzu laufen momentan große Untersuchungen wie die EUROHYP-Studie mit 1500 Schlaganfall-Patienten, die von Prof. Stefan Schwab, Neurologische Klinik des Uni-Klinikums Erlangen koordiniert wird (siehe auch www.eurohyp1.eu7). Dabei wird die Körpertemperatur der Patienten einen ganzen Tag lang auf 35 °C gekühlt.

Prävention im Fußballstadion

Eine ungewöhnliche Aufklärungskampagne zum Schlaganfallrisiko kommt aus Bochum (Müller A et al., Poster 64, ANIM, 25.01.2013). Der Verein „Kampf dem Schlaganfall e.V. Bochum“ hat in Zusammenarbeit mit dem VfL Bochum 1848 eine Schlaganfall-Awareness-Kampagne durchgeführt. Ziel war es, Personen anzusprechen, die nicht über eventuell vorhandene Risikofaktoren wie Bluthochdruck aufgeklärt sind. Vor dem Spiel wiesen 71% der Fans einen erhöhten Blutdruck auf. Nach der beruhigenden 1:0 Führung für den VfL Bochum war dies bei nur noch bei 47% der Fall (p = 0,096). Im Ernst: Bluthochdruck ist bei den Fußballfans überdurchschnittlich häufig, in der Mehrzahl ist ihnen dies jedoch unbekannt. Unbekannt ist auch die Bedeutung der Hypetonie als dem wichtigsten Risikofaktor für einen Schlaganfall. Eine solche Awareness-Kampagne könnte somit ein großes primärprophylaktisches Potential besitzen. cg

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