31. Arbeitstagung Neurointensivmedizin (ANIM), Hannover, 22.–24.01.2014 | Neuro-Depesche 3/2014

Schlaganfall: Die Versorgung hat noch „Luft nach oben“

In Hannover tauschen sich Ärzte, Wissenschaftler, Pflegespezialisten, Therapeuten und interessierte Beschäftigte von Neurointensivstationen auf der jährlichen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) aus. Neben Themenfeldern wie Infektionen und Hygiene sowie ethische und juristische Fragen nahmen die Klassiker Schlaganfall und Hirnblutungen breiten Raum ein.

Viele Beiträge beschäftigten sich mit der aktuellen Lage bei der Schlaganfall-Versorgung.

Versorgung noch nicht flächendeckend

Auch wenn deutliche Fortschritte in der Schlaganfallmedizin erzielt wurden – z. B. durch das Stroke-Unit-Konzept, die Erweiterung des Lyse-Zeitfensters, die Neurothrombektomie – ist bislang noch wenig bekannt, inwieweit die wissenschaftlichen Erkenntnisse auch in der Routineversorgung umgesetzt werden. Eine Arbeitsgruppe der Bochumer Ruhruniversität hat nun Versorgungsdaten der Jahre 2008 und 2011 verglichen und gezeigt, was erreicht wurde und wo noch Verbesserungsbedarf besteht: So erhalten inzwischen mehr als die Hälfte aller Schlaganfall-Patienten eine Komplexbehandlung (rel. Anstieg: 33%), es werden deutlich mehr systemische Lysen durchgeführt (Anstieg um 73,7%!) und die Lyse-Rate bei > 80-jährigen Schlaganfall-Patienten wurde von 3,8% in 2008 auf 7,7% in 2011 mehr als verdoppelt. Auch die Anzahl der Thrombektomien stieg um das 8-Fache an, d. h. inzwischen werden 1,1% der Schlaganfälle interventionell therapiert. Allerdings nicht flächendeckend. Um auch Schlaganfall-Patienten in ländlichen Gebieten nach dem neuesten Kenntnisstand versorgen zu können, fordern Experten weitere Strukturmaßnahmen, z. B. die Bildung von Netzwerken.

Große Unterschiede bei der Thrombolyse-Rate

Dass ein Patient nach einem akuten Schlaganfall innerhalb des Zeitfensters von 4,5 Stunden einer i.v.-Thrombolyse und damit der einzigen zugelassenen medizinischen Akuttherapie zugeführt wird, ist keineswegs selbstverständlich: Die Thrombolyse-Rate unterscheidet sich zwischen einzelnen Ländern und Krankenhäusern erheblich und hängt u. a. von der Versorgungsstufe der Schlaganfall-Unit ab, in die der Patient eingeliefert wird. Kürzlich publizierte Zahlen, die den Zeitraum 2008 bis 2012 für das Land Baden-Württemberg analysierten, zeigen, dass die Thrombolyse-Häufigkeit im 4,5-Std.-Zeitfenster insgesamt zwar signifikant zugenommen hat (von 23,0% auf 31,8%; p < 0,01) aber deutliche Unterschiede zwischen den Kliniken mit und ohne Stroke-Unit bestanden (32,2% vs. 13,2%; p < 0,01). Außerdem nahm die Thrombolyse-Rate abhängig von unterschiedlichen Versorgungsstufen von überregionalen (42,8%) über regionale (30,3%) bis hin zu lokalen (23,2%; p < 0,01) Schlaganfall-Units ab.

Herz und Hirn: Neues zur Schlaganfallprävention

Zahlreiche kardiologische Grunderkrankungen wirken sich unmittelbar auf die Durchblutung des Gehirns aus – entweder durch verminderte Blutversorgung oder durch Gerinnselbildung mit Embolie. Letztere sind auf dem Vormarsch und treten infolge der häufigsten Herzrhythmusstörung im Alter, dem Vorhofflimmern, auf, können aber durch präventive oder sekundär prophylaktische Maßnahmen abgewendet werden. Fachgesellschaften empfehlen dann bei Vorhofflimmern auch in ihren Leitlinien eine effektive Schlaganfallprophylaxe, d. h. eine orale Antikoagulation. Vieldiskutiertes Thema – u. a. auf dem Schlaganfall-Symposium am 24.1.2014 – war deshalb der Ersatz des seit Jahrzehnten in dieser Indikation eingesetzten Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Cumarin (z. B. Phenprocoumon) durch neue orale Antikoagulanzien (NOAK). Den Limitationen der VKA wie enges therapeutisches Fenster, regelmäßige Gerinnungskontrollen, Nahrungsmittelinteraktionen, häufige Dosisanpassungen und mangelnde Patienten-Adhärenz steht ein deutlich besserer Schlaganfallschutz, keine Gerinnungskontrollen, keine Arzneimittelinteraktionen, ein deutlich geringeres Blutungsrisiko und eine einfache Anwendung der NOAK gegenüber.

Hochrisiko-Patienten identifizieren und behandeln

Ein einfaches, nicht-invasives und zuverlässiges Screening-Instrument zur Aufde­-ckung von Vorhofflimmern nach ischämischem Schlaganfall haben B. Kallmünzer et al. vom Universitätsklinikum Erlangen vorgestellt. Sie konnten zeigen, dass die periphere arterielle Pulsmessung durch ärztliche Mitarbeiter bzw. sogar die Angehörigen mit einer Sensitivität von 96,5% bzw. 76,5% und einer Spezifität von 94,0% bzw. 92,9% ein Vorhofflimmern detektiert. Die Methode sei somit geeignet, Hochrisikopatienten mit Indikation zu weiterführendem rhythmologischen Monitoring rechtzeitig zu identifizieren, um sie dann einer effektiven Sekundärprophylaxe zuführen zu können. Ay

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