Hier einige (wenige) der auf Sessions und als Poster vorgestellten Highlights des AHS 2017.
Neue Klasse: CGRP-Antikörper
Das Neuropeptid CGRP ist eines der stärksten gefäßerweiternden endogenen Substanzen. Sowohl CGRP-Antagonisten wie die Small molecules („Gepants“) als auch Antikörper gegen das Peptid oder seinen Rezeptor sind in der Migräne-Prophylaxe erstaunlich wirksam. Während die Entwicklung der Gepants aufgrund von Verträglichkeitsproblemen weitgehend beendet wurde, zeichnen sich die monoklonalen Antikörper durch eine sehr gute Verträglichkeit und Sicherheit aus.
Vier neue Antikörper bei chronischer und episodischer Migräne
Das s.c. zu injizierende Fremanezumab (TEV-48125, TEVA) und Galcanezumab (Lilly) sind wie das i.v. verabreichte Eptinezumab (ALD403, Alder) humanisierte monoklonale Antikörper, die direkt am CGRP binden. Das s.c. verabreichte Erenumab (AMG 334, Novartis/ Amgen) ist der einzige vollständig humane Antikörper und der einzige, der sich nicht gegen das Neuropeptid richtet, sondern den CGRP-Rezeptor blockiert.
Zu allen vier Antikörpern wurden − als Poster oder als „Industry submitted paper presentation“ am 10. Juni − klinische Daten präsentiert, die bei Migräne-Patienten einen schnellen Wirkeintritt, Responderraten im Bereich von zumeist 30% bis 60% und geringe, Placebo vergleichbare Nebenwirkungsraten belegen. Head-to-head-Studien gibt es nicht, die Wirksamkeit wurde in Boston, u. a. auch von Prof. Peter Goadsby (s.o.), als ähnlich bezeichnet.
Zu Erenumab beispielsweise wurden die Daten der beiden Phase-III-Studien ARISE (n = 577) und STRIVE (n = 955) bei episodischer Migräne präsentiert. Sie zeigen unter 70 mg bzw. 140 mg Erenumab gegenüber Placebo eine deutlich höhere Zahl an migränefreien Tagen. Auch die Ansprechraten (Reduktion der monatlichen Migränetage um ≥ 50%, ≥ 75% und 100%) waren vs. Placebo jeweils signifikant höher. Post-hoc-Analysen einer Phase-II-Studie zur chronischen Migräne zufolge lassen sich die präventiven Wirkungen von Erenumab schon innerhalb der ersten Behandlungstage nachweisen.
Ähnliche vorteilhafte Wirksamkeitsdaten wurden zu Fremanezumab (225 mg , teils nach einer Loadingdose von 675 mg) aus einer Phase-III-Studie vorgestellt. Hier erfuhren z. B. nach 12 Wochen je nach Dosierungscherma ca. 38% bzw. 41% der Teilnehmer mit chronischer Migräne eine Reduktion der Kopfschmerztage ≤ 50%. Die Wirkung trat schnell ein. Nebenwirkungs- und Abbruchraten unterschieden sich nicht signifikant von denen unter Placebo.
Nach den zu Galcanezumab präsentierten Daten der beiden Phase-III-Studien EVOLVE-1 und -2 bei Patienten mit episodischer Migräne wurden der primäre und alle relevanten sekundären Endpunkte zu Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit erreicht. Auch die Studie REGAIN zur chronischen Migräne ergab eine signifikante Überlegenheit beider Dosen (120 mg und 300 mg) im Responsekriterium „Reduktion der monatlichen Kopfschmerz-/ Migräne-Tage gegenüber Placebo um ≥ 50%“.
Schließlich zeigte eine einzelne i.v.-Infusion von Eptinezumab (300 mg und 100 mg) in einer großen Phase-II-Studie über 12 Wochen eine anhaltende Wirksamkeit in einer ähnlichen Größenordnung wie die drei anderen Antikörper- Präparate. Auch diese Therapie wurde generell gut vertragen, es traten keine therapiebedingten schweren unerwünschten Ereignisse (einschl. Infusionsreaktionen) auf.
Auch in der Verträglichkeit sieht Goadsby keine maßgeblichen Unterschiede zwischen den Präparaten. Er hob hervor, dass die von vier Unternehmen an jeweils großen Patientengruppen gesammelten Sicherheitsdaten zum gleichen CGRP-Wirkprinzip keine bedenklichen Signale erkennen lassen.
Neue Optionen der Akuttherapie
Der oral verabreichte 5-HT1F-Rezeptoragonist Lasmidatan geht − anders als die herkömmlichen Triptane − mit nur geringen (kardio-) vaskulären Nebenwirkungen einher. Letzteres bestätigt eine beim AHS als Late breaking Abstract präsentierte Studie mit mehr als 2000 Migräne-Patienten. Hier führten 100 mg und 200 mg Lasmidatan u. a. zu einer signigikant höheren Rate an Schmerzfreiheit nach 2 h (32% bzw. 28% vs. 153%). Keine belastenden Begleitsymptome (Nausea, Phono- oder Photophobie) zeigten dabei je 41% (vs. 29% unter Placebo).
Neben positven Daten zu Zolmitriptan als Nasalspray zur Migräne-Akuttherapie wurden auch Studienresultate zur schnellen Absorption des Wirkstoffs (3,8 mg, 1,9 mg, 1,0 mg) nach Applikation mit einem „Microneedle Array“ (M2017) vorgestellt (Cmax teilweise nach 2 Min.). Nach 2 h schmerzfrei waren hier 41,5%, 27,7% bzw. 30,4% (Placebo: 14,3%).
Gerade in der Notaufnahme erhalten Patienten mit akuter Migräneattacke nicht selten Opioide. In der Scientific Paper Presentation Session 2 des AHS wurde eine Vergleichsstudie zu Hydromorphon vs. Prochlorperazin vorgestellt. Letzteres war dem Opioid in der anhaltende Kopfschmerzbesserung nach 2 h mit 60% vs. 31% der Teilnehmer derart stark überlegen, dass die Studie schon nach 128 rekrutierten Patienten vorzeitig beendet wurde. JL