Subarachnoidalblutung und RCVS ausschließen | Neuro-Depesche 5/2013

Notfall Thunderclap Headache

Kopfschmerzexperten des Hôpital Lariboisière in Paris fassten zusammen, welche differenzialdiagnostischen Überlegungen und Maßnahmen erfolgen sollten, wenn sich ein Patient mit einem Thunderclap Headache (TCH) vorstellt.

THC beschreibt einen innerhalb von höchstens einer Minute einsetzenden 
Vernichtungskopfschmerz, der Minuten bis mehrere Tage dauern und einmalig oder über Tage rezidivierend auftreten kann. Lokalisation und Schmerzcharakter sind nicht spezifisch. Ein TCH kann spontan entstehen, beim Valsalva-Manöver, bei Anstrengungen, sexueller Aktivität, emotionalem Stress und in anderen Triggersituationen. Die jährliche Inzidenz liegt bei ca. 43 pro 100 000.

Unter den Ursachen muss vor allem eine Subarachnoidalblutung (SAB) ausgeschlossen werden – auch bei Patienten mit rezidivierenden Kopfschmerzen. Sie liegt 11 bis 25% aller TCH-Fälle zugrunde. Umgekehrt zeigen sich etwa 70% der SAB-Fälle primär mit Kopfschmerz, der in 50% ein TCH-Muster aufweist.

Zunächst erfolgt zum SAB-Ausschluss ein Schädel-CT. Bei unauffäligem Befund, der eine SAB aber nicht sicher ausschließt, folgt eine Lumbalpunktion. Ist der Liquor blutig tingiert, sollte zentrifugiert werden; xantho­chro­mer Überstand weist auf eine SAB hin. In positiven Fällen wird per Angiographie nach Aneurysmen gesucht (Rupturen sind in 85% die Ursache nicht traumatischer SAB).

Bei normalem CT sowie (fast ) normalem Liquor kann u. a. eine Dissektion zervikaler Arterien, Hypophysenapoplex, Hirnvenenthrombose, intrakranielle Hypotonie und eine posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES) vorliegen. Zu den weniger häufigen sekundären TCH-Ursachen gehören andere Hirnblutungen, selten ischämischer Apoplex und u. a. eine akute Sinusitis. Meningitiden liegen in 2% vor (Fieber und Nackensteife können fehlen). Die Autorinnen gehen davon aus, dass ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) die meisten der „benignen TCH-Fälle“ bedingt.

Das RCVS tritt oft bei Eklampsie, nach der Entbindung und nach Amphetamin- oder Cannabiskonsum auf. Es ist durch schwere Kopfschmerzen charakterisiert, mit und ohne fokale Defizite und Krampfanfälle und weitere Komplikationen. Es zeigt sich allerdings in ca. 75% allein als Kopfschmerz, dann ist das CT i. d. R. normal und der Liquor normal oder fast normal. Die Vasokonstriktion ist diffus und schwer darstellbar. Mit wechselnden Erfolgen werden transkranielle Doppler-Untersuchungen, CT oder MRT durchgeführt. In einem Viertel der Fälle liegt eine nicht aneurysmatische, i. d. R. leichte SAB vor. Ein hämorrhagischer oder ischämischer Apoplex ist aber ebenfalls möglich. SN


Quelle: Ducros A et al.: Thunderclap headache, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 346 (2012), Seiten: e8557; doi: 10.1136/bmj.e8557

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