Tiefe Hirnstimulation

Neuro-Depesche 1/2009

Motorik und Lebensqualität gebessert

In sehr fortgeschrittenen Stadien des idiopathischen Parkinson-Syndroms stellt die tiefe Hirnstimulation (Deep brain stimulation, DBS) eine etablierte Behandlungsmöglichkeit dar, wenn auch immer noch Bedenken im Hinblick auf Sicherheit und Nebenwirkungen bestehen. Die Zahl randomisierter Studien zum Vergleich der DBS mit anderen Behandlungen ist allerdings noch gering. Nun wurden in einer randomisierten, kontrollierten Doppelblindstudie Patienten mit fluktuierender Beweglichkeit mit der DBS behandelt. Die Ergebnisse nach sechs Monaten bestätigen die beträchtlichen Effekte auf die Motorik und Lebensqualität, zeigen aber auch ein nicht unerhebliches Risiko für das Auftreten schwerer unerwünschter Ereignisse.

Zwischen Mai 2002 und Oktober 2005 wurden in 13 Zentren insgesamt 255 Parkinson-Patienten im Hoehn & Yahr Stadium ≥ 2 (im Off) in die Studie eingeschlossen. Sie waren seit im Mittel etwa 12 Jahren erkrankt und litten unter ausgeprägten motorischen Fluktuationen (mindestens 3 Stunden/Tag im Off, Dyskinesien), die medikamentös nicht mehr zufriedenstellend behandelt werden konnten. Das Durchschnittsalter betrug ca. 62 Jahre, 25% waren 70 Jahre alt oder älter.

Nach Randomisierung wurden die Patienten entweder einer stereotaktischen Elektrodenimplantation im Nucleus subthalamicus (STN, n = 60) bzw. im Globus Pallidum internum (GPi, n = 61) unterzogen oder erhielten als Kontrolle ein optimierte medikamentöse Therapie („Best medical therapy“, n = 134). Die Schlussvisite fand nach sechs Monaten statt (Mai 2006). Primärer Wirksamkeitsparameter war die durchschnittliche Zeit am Tage, in dem der Patient sich nach Tagebuchaufzeichnung im guten On ohne behindernde Dyskinesien befand. Darüber hinaus wurden auch Veränderungen der motorischen Funktionen nach UPDRS, der Lebensqualität und der neurokognitiven Funktionen sowie die Art und Schwere der Nebenwirkungen untersucht.

Weniger Fluktuationen

Die motorische Funktion besserten sich in der Gruppe mit DBS gegenüber den Kontrollen signifikant: Eine klinisch relevante Abnahme des UPDRS-III-Scores um ≥ 5 Punkte erreichten 71% vs. 32%, die durchschnittliche Punktzahl sank um 12,7 Punkte in der DBS und um 1,7 Punkte in der Kontrollgruppe. Verschlechterungen traten dagegen nur bei 3%, aber bei 21% der Kontrollen. Die DBS-behandelten Patienten erreichten eine durchschnittliche Zunahme der On-Zeit ohne behindernde Dyskinesien von 4,6 Stunden täglich, während sich bei den Patienten mit der optimierten Medikation keine Veränderung einstellte; der Unterschied war signifikant (p < 0,001). Die UPDRS-Werte für Alltagsaktivitäten (II) und Komplikationen (IV) besserten sich nach der DBS ebenfalls stärker.

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Fazit
?! Wie die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) mitteilt, werden durch die aktuelle JAMA-Studie die Ergebnisse einer großen deutschen randomisierten Studie (Deuschl G et al, N Engl J Med, 2006) bestätigt. Danach stellt die DBS „den größten therapeutischen Fortschritt für diese schwerstbehinderten Patienten seit der Entdeckung der Behandlung mit L-Dopa“ dar. Das Risiko tödlicher Komplikationen liegt bei 0,4%, das einer bleibenden Behinderung bei 1% und das einer Implantat-bedingten – meist korrigierbaren – Komplikation (z. B. Schmerz an der Implantationsstelle oder Infektionen) bei 10%. Immerhin wurden keine psychiatrischen Nebenwirkungen oder Gedächtnisverschlechterungen induziert. Damit kann die Therapie der DGN zufolge für Patienten mit ausgeprägten, medikamentös nicht zufriedenstellend behandelbaren Fluktuationen als „wissenschaftlich erprobt und empfehlenswert“ gelten.

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