Nutzen und Gefahren | Neuro-Depesche 12/2010

Expertenkonsens zur DBS bei Parkinson

Die tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) ist im Begriff, sich als Behandlung für einen immer breiteren Kreis von Parkinson-Patienten zu etablieren. Ein internationales Expertenkonsortium befasste sich nun mit den wichtigsten Eckpunkten ihres Einsatzes und formulierte dazu einen einstimmigen Konsens.

Betrachtet wurden sowohl die Patientenselektion als auch das chirurgische Vorgehen, das therapeutische Outcome und die Komplikationen.

Wichtig: Die Patientenselektion

Schätzungsweise mehr als 30% aller gescheiterten DBS-Versuche gehen auf eine inadäquate Selektion der Patienten zurück. Geeignete Kandidaten für eine DBS sind Parkinson-Patienten mit nicht behandelbaren motorischen Fluktuationen oder therapieresistentem Tremor sowie jene, die die Nebenwirkungen der Medikamente nicht vertragen und die keine relevante kognitive Beeinträchtigungen (Demenz ist eine Kontraindikation) oder psychiatrische Probleme (erhöhte Suizidneigung) aufweisen.

Weitere günstige Bedingungen sind jüngeres Alter und L-Dopa-responsive Symp­tome (L-Dopa-Test!) bzw. die Abwesenheit non-responsiver Symptome. Weniger lang Erkrankte scheinen durch die DBS eine größere Verbesserung ihrer Lebensqualität zu erfahren, doch ist die Krankheitsdauer derzeit kein Ein- oder Ausschlusskriterium.

Neurochirurgisches Vorgehen

Die DBS sollte in jedem Fall durch einen in der stereotaktischen Op-Technik erfahrenen Neurochirurgen und mit einem interdisziplinären Team (Bewegungsstörungs-Spezialist, Physiologe, Psychiater etc.) durchgeführt werden. Die Frage, ob ein einzeitiges oder zweizeitiges Vorgehen vorteilhafter ist, kann derzeit nicht klar beantwortet werden. Für die Zielgebietauswahl und das intraoperative Monitoring der Elektroden-Platzierung werden mehrere Verfahren eingesetzt, u. a. MRT, CT und Ventrikulographie bzw. Mikroelektroden-Recording. Die postoperative Kontrolle des Elektrodensitzes und etwaiger Blutungen etc. erfolgt mittels CT oder MRT.

Chirurgische Komplikationen

Die chirurgischen Komplikationsraten der DBS sind extrem variabel und hängen sehr von der Erfahrung des Neurochirurgen ab. Blutungen treten der Literatur zufolge in bis zu 10% der Fälle auf, ein Hirninfarkt in bis zu 2%, Elektrodenbruch oder –verlegung in bis zu 15 bzw. 19%, deren Inzidenz scheint aber immer weiter zu sinken. Infektionen sind mit einer Rate von bis zu 15% die heute wohl am häufigsten berichteten Komplikationen.

DBS-Parameter optimieren

Die Programmierung der DBS – Frequenz, Pulsbreite, Voltzahl etc. – ist eine komplexe Aufgabe, die von einem technisch und klinisch sehr erfahrenen Arzt durchgeführt werden sollte. Für optimale Ergebnisse kann die Einstellung der Stimulationsparameter vier bis fünf Sitzungen erfordern und damit drei bis sechs Monate in Anspruch nehmen. Neben den klassischen motorischen Symp­tomen sind bei der Konfiguration und Programmierung auch die Auswirkungen auf Sprache, Balance, Gang, neuropsychiatrische Symptome etc. zu berücksichtigen.

Negative Folgen

Die DBS des Nucleus subthalamicus (STN) kann in einer Untergruppe von Patienten mit zunehmender Depressivität, Apathie, Impulsivität, einer Verschlechterung der Wortflüssigkeit und Störungen der exekutiven Funktionen einhergehen. In einer Studie resultierte aus der STN-DBS (gegenüber der GPi-DBS oder der medikamentösen Therapie) eine erhöhte Sturzrate. Eine Veränderung der Stimulationsparameter kann in vielen dieser Fälle hilfreich sein.

GPi oder STN?

Die Stimulation der Globus pallidus pars interna (GPi) und des Nucleus subthalamicus (STN) sind in der Reduktion der motorischen Parkinson-Symptome vergleichbar wirksam. Der aktuellen „Co-op“-Studie zufolge verbesserte die GPi-DBS eine Depression, während die STN-DBS sie verschlechterte. Unter STN-DBS war die Dosisreduktion der Parkinson-Medikation allerdings größer.

Pallido- und Thalamotomie?

Ablative Therapien wie die Pallidotomie oder die Thalamotomie wurden weitgehend verlassen, müssen aber nach wie vor für eine eng selektierte Patientengruppe als Alternative zur DBS gelten. Dies betrifft vor allem Patienten nach erfolgloser DBS und solche, die sich der langwierigen Programmierung nicht unterziehen wollen oder die Hardware-Implantierung ablehnen. Die Risiken wie persistierende neurologische Defizite, Notwendigkeit von Nachoperationen etc. sind zu berücksichtigen. Eine radiologische Ablatio (z. B. mittels Gamma-knife) kann nicht allgemein empfohlen werden.

Fazit: Wertvolle Option – aber kein Allheilmittel

Die DBS verbessert insbesondere L-Dopa-responsive Symptome, Dyskinesien und Tremor. Der therapeutische Nutzen scheint in zahlreichen motorischen Bereichen über mehrere Jahre dauerhaft zu sein, wenngleich die Erkrankung natürlich fortschreitet. So entwickeln nicht wenige DBS-behandelte Patienten später Nicht-L-Dopa-responsive Symptome wie Freezing, Haltungs­instabilität und einen kognitiven Abbau. JL

Quelle: Bronstein, JM: Deep Brain Stimulation for Parkinson Disease, Zeitschrift: ARCHIVES OF NEUROLOGY, Ausgabe (2010)

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