Standortbestimmung | Neuro-Depesche 11-12/17

Empfehlungen zum Benzodiazepin-Entzug

Zertifizierte Fortbildung

Für den Benzodiazepin-Entzug existieren heute klare und evidenzbasierte Therapiestandards. Eine schrittweise Dosisreduktion sollte über mehrere Wochen erfolgen, die begleitende Psychopharmakotherapie symptomorientiert sein. Neben der Psychoedukation sind verhaltenstherapeutische und motivationsfördernder Ansätze vielversprechend. Essenziell ist und bleibt aber die Prävention.

Zahlreiche Studien und eine Cochrane-Analyse favorisieren beim Entzug langzeitangewendeter Benzodiazepine (BZD) eine schrittweise Dosisreduktion, um Anfällen oder Psychosen vorzubeugen. Für 30 mg Diazepam bzw. die Äquivalenzdosis eines anderen BZD sollte ein Zeitraum von vier bis sechs bzw. acht Wochen veranschlagt werden, der für die meisten Patienten ausreichend sein sollte. Eine längerer Entzug sollte vermieden werden. Die Empfehlungen zur Dosisreduktion: Verringerung der Anfangsdosis um 50% pro Woche bis hin zur Reduktion der Tagesdosis um 10% bis 25% alle zwei Wochen.
Ob die Umstellung auf ein lang wirksames BZD wie Diazepam Vorteile bringt, wird kontrovers diskutiert, ebenso wie die Frage, ob der sogenannte „Blindabbau“ (Patient erfährt nicht die genaue Dosis) unbedingt stationär durchführt werden sollte. In jedem Fall sollte ein relativ festes Entzugsschema mit klarer Dauer festhesetzt werden. Mitunter gelingen Entzüge auch ambulant, bei sehr hohen Dosen (≥ 100 mg/d Diazepam bzw. Äquivalent) sollte der Entzug stationär erfolgen.
Bei Patienten unter einer Substitutionstherapie (z. B. Methadon) sollte die Opioid-Dosis während des gesamten BZD-Entzugs stabil bleiben und auch so hoch sein, dass keine Opioid-Entzugssymptome auftreten. Lediglich bei sehr hohen Methadon-Dosen (> 150 mg/d) kann die Dosis veringert werden. Eine gleichzeitige mit dem BZD-Entzug durchgeführte Opioid-Entgiftung ist nicht zu empfehlen.
 
Entzugsbegleitende Psychopharmakotherapie
 
Zur entzugsbegleitenden Psychopharmakotherapie existieren nur wenige evidenzbasierte Empfehlungen. Diese umfassen Antidepressiva gegen Schlafstörungen wie Trazodon (25–150 mg/d), Doxepin (10–150 mg/d), Mirtazapin (7,5–30 mg/d) und Trimipramin (10–150 mg/d) ein bis drei Stunden vor dem Zubettgehen. Daneben werden (bei schlechter Datenlage!) auch Stimmungsstabilisierer, vor allem Carbamazepin (2 x 200 mg/d), sowie Pregabalin oder Gabapentin, Betablocker und Non-BZD-Hypnotika eingesetzt. Das Missbrauchspotenzial der GABAergen Substanzen ist dabei zu berücksichtigen. Für Patienten mit Angststörungen eignen sich SSRI. Experimentellen Daten zufolge kann Melatonin den Schlaf während des Entzugs bessern. Dies trifft auch auf den BZD-Antagonisten Flumazenil zu, der jedoch erhebliche Risiken wie die Auslösung von Anfällen und Psychosen birgt.
 
Psychoedukation und -therapie
 
Erster Schritt ist meist die Psychoedukation zu Auswirkungen und Risiken einer langfristigen BZD-Einnahme sowie zu Alternativen, am besten begleitet von psychosozialen Interventionen. Die wichtigste Rolle spielt die kognitive Verhaltenstherapie mit dem Training von sozialer Kompetenz und Entspannungstechniken sowie zur Bewältigung von Angstund Risikosituationen. Weitere Bausteine sind Techniken zur Motivationsförderung, die sich vor allem bei stationären Entzügen bewährt haben. Bei ambulantem Entzug sind dagegen psychotherapeutische Techniken im Einzeloder Gruppensetting sinnvoll.
 
Prävention ist entscheidend
 
Entscheidend bei der BZD-Abhängigkeit ist die Prävention: Dazu gehören exakte Indikationsstellung, Einhaltung der Dosierungen, Ausschluss von Mehrfachverschreibungen und rechtzeitige Beendigung begonnener Therapien. Hochrisikogruppen (Alkohol- und Drogenabhängige, Patienten mit Schmerzsyndromen, chronischen Schlafstörungen, Persönlichkeitsstörungen und Dysthymie) sind besonders sorgfältig zu überwachen. Kritisch ist die Langzeitverschreibung von BZD bei älteren Patienten ohne klares Zielsymptom zu betrachten. GS


Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

Quelle:

Soyka M: Treatment of Benzodiazepine Dependence. N Engl J Med 2017; 376: 1147-57

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