Kostenkalkulation bei therapierefraktärer Depression | Neuro-Depesche 7/2018

Doch früher an die EKT denken?

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Die Elektrokrampftherapie (EKT) stellt bei Patienten mit schwerer Depression eine hochwirksame Behandlung dar, doch wird ihr Einsatz aufgrund befürchteter Stigmatisierung, Nebenwirkungen und auch Kosten immer noch restriktiv gehandhabt. Jetzt näherten sich US-Psychiater der Thematik von einer anderen Seite: Sie simulierten die Wirksamkeit und Kosteneffektivität der EKT gegenüber herkömmlichen Pharmako-bzw. Psychotherapien in einer virtuellen Population depressiver Patienten.

Das Datenmaterial stammt aus zahlreichen Metaanalysen, randomisierten und Beobachtungsstudien, wo immer möglich begrenzt auf US-Studien zur Behandlung der nicht-psychotischen Major Depression ohne Suizidalität. Daraus wurde eine therapierefraktäre Patientenpopulation im durchschnittlichen Alter von 40,7 Jahren mit einem typischen Frauenanteil von 62,2% simuliert, die bis zu neun antidepressive Behandlungen durchliefen.
Es wurden sieben Strategien kreiert, in denen die EKT gar nicht, ‚first-line‘ bzw. nach dem Versagen von 1–5 Pharmako-/Psychotherapien eingesetzt wurde. Outcome-Kriterien waren Remission, Response und Nonresponse, ‚Quality-adjusted life-year‘s‘ (QUALY‘s) und die Behandlungskosten (US-Dollar Stand 2013). Strategien mit einer ‚Incremental cost-effectiveness ratio‘ (ICER) bis $100 000 pro QUALY wurden als kosteneffektiv angesehen. 
Je nach Szenario reduzierte die über vier Jahre projizierte EKT die Lebensjahre mit unzureichend kontrollierten Symptomen von 50,2% auf 32,9%–37,1%. Die Vorteile waren umso stärker, je früher die EKT eingesetzt wurde. Bei einer QUALY-Zunahme um 0,12– 0,15/Jahr stiegen die geschätzten Kosten der psychiatrischen Versorgung dadurch allerdings um 7300$ bis 12 000$, bei frühem EKT-Einsatz am stärksten. Unter Berücksichtigung aller Unsicherheiten des gesamten Datenmaterials lag die Wahrscheinlichkeit für die Kosteneffektivität zumindest einer dieser EKT-Strategien bei 74%–78%.
Am kosteneffektivsten war die EKT als Dritttherapie (ICER: 54 000$). Dies bestätigte sich in einer Reihe von Auswertungsansätzen und auch in Sensitivitätsanalysen. ‚Fourth-line‘ oder noch später eingesetzt war die ICER deutlich ungünstiger. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine solche ‚third-line’-EKT die ökonomisch optimale Behandlungsstrategie ist, wurde mit 56%–58% berechnet. JL
Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

Kommentar

Nach diesen Kalkulationen unter Bedingungen des US-Gesundheitssystems scheint die EKT bei Patienten mit therapierefraktärer Depression eine wirksame und kosteneffektive Option mit Lebensqualitätsgewinn zu sein. Natürlich wird die Therapieentscheidung im Behandlungsalltag von mannigfaltigen Faktoren bestimmt, diesem gesundheitsökonomischen Modell zufolge sollte die EKT aber nicht Ultima ratio sein, sondern spätestens nach dem Scheitern von zwei Pharmako-/Psychotherapien eingesetzt werden. Wie immer man/frau zu dieser Art virtuellen Modelle stehen mag, sie werden in der Versorgungsforschung wohl immer stärker an Gewicht gewinnen.


Quelle:

Ross EL et al.: Cost-effectiveness of electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy/psychotherapy for treatment-resistant depression in the United States. JAMA Psychiatry 2018 [Epub 9. Mai; doi: 10.1001/ jamapsychiatry.2018.0768]

ICD-Codes: F32.9

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