Refraktärer Status epilepticus | Neuro-Depesche 10/2019

Bestimmt die Koma-Dauer das Outcome?

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An den Universitäten von Alabama und Kalifornien wurde untersucht, ob die Dauer bzw. Tiefe des therapeutischen Komas (TC) bei Patienten mit refraktärem Status epilepticus (rSE) das Outcome maßgeblich beeinflussen. Wo liegt das optimale Fenster, das eine nachhaltige Anfallskontrolle bietet und Komplikationen minimiert?
In die retrospektive Kohortenstudie wurden 182 zwischen 2010 und 2016 behandelte Patienten mit einem rSE (> 1 h) eingeschlossen. Sie waren zuvor mindestens mit einem Benzodiazepin und einem nicht-sedierenden Antikonvulsivum i.v. behandelt worden. Zur Einleitung des TC erhielten sie nun überwiegend Propofol (89 %), die übrigen Midazolam.
Die Gruppe mit Wiederauftreten eines klinisch oder EEG-definierten Anfalls innerhalb von 48 h nach Absetzversuch wies eine längere TC-Dauer auf als die Gruppe mit anhaltender Anfallskontrolle (27,2 vs. 15,6; p = 0,02). Bei den länger Beatmeten traten auch vermehrt Komplikationen auf (p = 0,002). Sie hatten ein tendenziell schlechteres funktionelles neurologisches Outcome (Score ≥ 3 der modifiziertem Rankin Scale [mRS]) bei Entlassung; p = 0,06), aber kein erhöhtes Sterberisiko (p = 0,32).
Die multivariable Analyse zeigte, dass eine längere TC-Dauer unabhängig von anderen Faktoren mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für ein Anfallsrezidiv verbunden war (p = 0,038), sowie mit einer längeren mechanischen Beatmung (p < 0,0001) und Gesamtverweildauer (p = 0,003). Für die TC-Dauer als unabhängiger Prädiktor wurde mit dem Youden-Index (zur Maximierung von Sensitivität und Spezifität) ein optimaler Cut-off-Wert von 35 h kalkuliert. Außerdem hing ein tieferes Koma (pro 40 μg/kg KG/min mehr des Anästhetikums) mit signifikant weniger Komplikationen im Krankenhaus (p = 0,003; Odds Ratio: 0,32), mit einer kürzeren Beatmungs- (p = 0,012) und Gesamtverweildauer (p = 0,015) zusammen. JL


Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

Kommentar

Die Studienhypothese, dass ein tiefes TC ≤ 24 h in der anhaltenden Anfallskontrolle wirksamer ist und mit geringerer Morbidität einhergeht als ein flacheres TC mit einer (derzeit empfohlenen) Dauer von bis zu 48 h, wurde bestätigt. Die Mortalität wurde dadurch aber nicht beeinflusst.
Quelle: Muhlhofer WG et al.: Duration of therapeutic coma ... Epilepsia. 2019 May;60(5):921-934. doi: 10.1111/epi.14706. Epub 2019 Apr 7
ICD-Codes: G41.9

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