Neuro-Depesche 11/2005

Therapierefraktäre Zwangsstörung: Welche Therapieoptionen sind aussichtsreich?

In den letzten Jahren konnte die Prognose von Patienten mit Zwangserkrankungen durch weiterentwickelte Verhaltens- und Pharmakotherapien verbessert werden. Dennoch liegt die Rate an Therapieversagen bei einer State-of-the-art-Behandlung bei etwa 30%. Ein Review niederländischer Wissenschaftler dokumentierte nun die Effizienz gängiger und alternativer Therapieformen, vor allem im Hinblick auf therapierefraktäre Patienten.

Analysiert wurden die Daten von insgesamt 122 in MedLine identifizierten kontrollierten Studien oder Metaanalysen zur Behandlung von Zwangserkrankungen.

First-line-Pharmakotherapie

Für eine medikamentöse Behandlung der Zwangsstörungen werden vor allem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI) wie Clomipramin, und selektive SRI (SSRI) wie Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin und seit kurzem Citalopram eingesetzt. Auch mit Venlafaxin aus der Gruppe der Serotonin- und Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wurden Behandlungserfolge erzielt. Citalopram wie auch Venlafaxin zeigten ihre Wirksamkeit außerdem auch bei Patienten mit therapierefraktären Zwangsstörungen. Clomipramin hat gegenüber den SSRI die Nachteile einer höheren Nebenwirkungsinzidenz und potenziellen Kardiotoxizität. SSRI gelten also als Mittel der Wahl, allerdings fehlen große kontrollierte doppelblinde Studien, in denen die Wirksamkeit der verschiedenen SSRI miteinander verglichen wurde.

Verhaltenstherapie

Eine weitere effiziente Behandlung von Zwangsstörungen stellt die (kognitive) Verhaltenstherapie dar. Die Wirksamkeit konnte sowohl für eine CBT allein, z.B. als Ersttherapie für eher leichte Erkrankungen, als auch in Kombination mit einer Pharmakotherapie bestätigt werden. Von einer Kombinationstherapie profitierten anscheinend vor allem Patienten mit ausgeprägten Zwangsgedanken und solche, die unter einer begleitenden Depression leiden. Expositionstechniken (Exposure and Response, ERP) scheinen gegenüber rein oder überwiegend kognitiv ausgerichteten Ansätzen vorteilhafter zu sein. Als therapieresistent wird eine Zwangsstörung hier angesehen, wenn mindesten drei adäquate Behandlungsversuche stattgefunden haben. Als adäquat gelten medikamentöse Therapien mit einer Dauer von je zehn bis zwölf Wochen mit maximaler Dosierung der Medikamente. Es sollten dabei zwei verschiedene SSRI und einmal Clomipramin verwendet worden sein. Bei einer expositionsorientierten VT sollte die Behandlungsdauer mindestens 20 Stunden betragen haben. Zur Behandlung therapieresistenter Patienten stehen weitere Therapieformen zur Verfügung.

Augmentation

SRI-/SSRI-Augmentationsstrategien mit Antipsychotika gelten als weitere Option: Hier hat sich teilweise Haloperidol (bei Patienten mit komorbider Tic-Störung) als hilfreich erwiesen. Aufgrund einer geringeren Inzidenz von extrapyramidalen Symptomen einschließlich Spätdyskinesien werden allerdings vorzugsweise atypische Antipsychotika eingesetzt. Eine gewisse Wirksamkeit in der Augmentation fand sich bereits für die Atypika Olanzapin, Quetiapin und Risperidon. Andere Substanzen wie Lithium, Buspiron und Schilddrüsenhormone werden dagegen als nicht effektiv eingeschätzt. Zu Inositol als Augmentativum liegen nur wenige und noch dazu kontroverse Daten vor.

i.v.-Therapien

Als alternative Monotherapie bei therapierefraktären Patienten stellt sich die intravenöse Gabe von Clomipramin (und in einer offenen Studie Citalopram) dar. Die Elektrokrampftherapie (EKT) hat bei einzelnen therapierefraktären Patienten zum Rückgang der Symptome geführt, allerdings liegen hierzu keine kontrollierten Studien vor, so dass die EKT z. B. von der APA nicht empfohlen wird, es sei denn, es läge eine schwere komorbide Depression vor.

Chirurgische Maßnahmen

Für wenige selektierte Patienten mit schwerst beeinträchtigender Zwangssymptomatik kommen auch neurochirurgische Behandlungen in Frage. Für Verfahren wie Kapsulotomie, limbische Leukotomie und insbesondere die Zingulotomie wird eine relative Wirksamkeit bei therapierefraktären Zwangspatienten von bis zu 67% berichtet, allerdings handelt es sich nicht selten um Studien mit methodischen Schwächen. Zudem sind ernste Persönlichkeits- und kognitive Veränderungen der Operierten nicht auszuschließen.

In Zukunft tiefe Hirnstimulation?

Viel versprechende Ergebnisse wurden jüngst mit der beispielsweise bei Parkinson-Patienten erfolgreich eingesetzt tiefen Hirnstimulation (DBS) erzielt, die aufgrund ihrer Reversibilität und der "Dosierungsmöglichkeit" attraktiv ist. Bei zwei von drei Patienten verbesserten sich nach der Implantation der Elektroden (Capsula interna), die Zwangssymptome auch auf Dauer signifikant. Da bisher nur wenige Patienten behandelt wurden, müssen Wirksamkeit und Sicherheit dieser Technik sowie die am besten geeignete Stimulationsort in größeren kontrollierten Studien mit sorgfältiger Dokumentation der Nebenwirkungen überprüft werden. (AK)


Quelle: Schruers, K: Obsessive-compulsive disorder: a critical review of therapeutic perspectives, Zeitschrift: ACTA PSYCHIATRICA SCANDINAVICA, Ausgabe 111 (2005), Seiten: 261-271


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