Neuro-Depesche 2/2006

Große Herausforderung Pharmakoresistenz

Treffpunkt Eiffelturm: Epileptologen aus aller Welt strömten ins Pariser Kongresszentrum, um ein wissenschaftliches Mammutprogramm zu absolvieren. Neben Vorträgen zu Begleitsymptomen der Epilepsie wie Depressionen, Angststörungen und Psychosen, zu Schwangerschaft und Epilepsie sowie den geschlechtsspezifischen Aspekten der medikamentösen Therapie war das Problem der Pharmakoresistenz eines der am häufigsten diskutierten Themen des internationalen Kongresses. Bei etwa 30% der Patienten lässt sich auch unter Einsatz neuerer Antiepileptika keine befriedigende Anfallskontrolle erreichen.

Für W. Löscher, Hannover, ist die initiale Response auf eine antiepileptische Medikation der wohl stärkste prognostische Faktor für eine Pharmakoresistenz: Spricht ein Patient auf zwei Antiepileptika nicht an, ist die Wahrscheinlichkeit ausgesprochen gering, dass sich die Anfälle mit weiteren Substanzen doch noch kontrollieren lassen, selbst wenn diese andere Wirkmechanismen haben. Bei den meisten Patienten scheint die Pharmakoresistenz von Anfang an zu bestehen; sie kann sich aber erst auch im Laufe der Erkrankung entwickeln. Für dieses Phänomen wird heute vor allem eine verminderte Penetration der Antiepileptika in das epileptogene Gewebe verantwortlich gemacht, das auf der Überexpression sog. Multidrug-Transporter beruht. Diese Transportproteine schleusen die Antiepileptika hocheffizient aus den Zellen heraus. Bei Krebspatienten laufen derzeit Studien mit Inhibitoren des Transportproteins P-Glykoprotein. Dies könnte möglicherweise auch bei pharmakoresistenten Epilepsien eine interessante Option werden. Durch einen epilepsiechirurgischen Eingriff lässt sich eine Pharmakoresistenz oft beseitigen. Das belegt eine von D. Schmidt, Berlin durchgeführte systematische Sichtung der dazu publizierten Studien, die allerdings alle ohne Kontrollgruppe waren. Bei 66% der vorher pharmakoresistenten Patienten kam es nach der Temporallappen-Operation unter einer antiepileptischen Medikation zu einer Reduktion der Anfälle. Für fünf Jahre ohne den Einsatz von Antiepileptika gänzlich anfallsfrei waren nach dem Eingriff allerdings nur 25% der Erwachsenen und 31% der Kinder. Seit der ersten Implantation eines Geräts zur Elektrostimulation des linken Nervus vagus (VNS) im Jahr 1988 sind mehr als 30 000 Patienten mit diesem Verfahren versorgt worden. Während die VNS derzeit noch hauptsächlich bei Patienten mit therapierefraktärer Epilepsie verwendet wird, plädierte Elinor Ben-Menachem, Göteborg, für einen früheren Einsatz. Die Methode hat sich als First- oder Second-line-Therapie in klinischen Studien vergleichbar effektiv wie die neuen Antiepileptika gezeigt. Zudem hat es in Langzeituntersuchungen über bis zu acht Jahre keine Toleranzentwicklung gegeben. Die VNS hat auch stimmungsaufhellende Effekte, die sich gegen die depressive Symptomatik vieler Epilepsiepatienten nutzen lassen. Probleme mit der Compliance, wie sie bei der medikamentösen Therapie häufig sind, gibt es nicht. Die VNS ist auch für Frauen im gebärfähigen Alter eine interessante Option, da sie weder mit einer hormonellen Kontrazeption noch mit einer etwaigen Schwangerschaft interferiert. Auch bei älteren Patienten bestehen Vorteile, gerade wenn häufige Probleme wie kognitive Nebenwirkungen, Sedierung und Interaktionen unter Antiepileptika-Therapie betrachtet werden. Bei einer Batterielebensdauer von acht Jahren schneidet die VNS ferner auch unter Kostenaspekten günstig ab. Zu den Nebenwirkungen der VNS zählen Husten, Dyspnoe, Pharyngitis, Heiserkeit und Stimmprobleme, die sich im Laufe der Zeit aber meist verringern. Auch über Fälle von Schlafapnoe wurde berichtet. Zu beachten ist, dass MRT-Aufnahmen von Thorax, Brust oder Abdomen mit dem implantierten System nicht möglich sind. Bei Untersuchungen des Gehirns sollten Magnetfeldstärken über 1,5 Tesla vermieden werden, machte Jacqueline French, Philadelphia, deutlich. Eine Photosensitivität kann bei Epilepsie-Patienten Missempfindungen und Anfälle auslösen. Nach einzelnen Berichte über positive Effekte blauer Sonnenschutzgläser wurden die Schutzwirkung kommerziell erhältlicher blauer Augenlinsen nun in einer italienischen Studie an 610 photosensitiven Epilepsie-Patienten geprüft. 396 waren jünger als 14 Jahre, 62% wurden medikamentös behandelt. Bei 463 Patienten (76%) kam es bei standardisierter Photostimulation zum Verschwinden der photoparoxysmalen Reaktionen im Video-EEG. Bei weiteren 109 Patienten (17,9%) nahmen sie deutlich ab. Nur bei 38 Patienten (6,2%) trat keine Änderung ein. Zwischen fokalen und generalisierten Epilepsien, zwischen behandelten und unbehandelten Patienten sowie zwischen Kindern und Erwachsenen ergaben sich im Effekt auf die Photosensitivität keine signifikanten Unterschiede. Nach Ansicht von G. Capovilla, Mantua, können die blauen Linsen die Lebensqualität photosensitiver Epilepsie-Patienten verbessern. In manchen Fällen ließe sich vielleicht sogar eine medikamentöse Therapie vermeiden. (UW)




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